反復流產的病因

文章來源：重慶送子鳥醫院      發布時間：2023-04-24

反復流產對渴望擁有寶寶的女性及其配偶都可產生巨大的精神打擊。不幸的是，我們僅能確定大約50%的反復流產的病因，而且也缺乏相應的循證指南用于評估和處理這種痛苦的產科并發癥。反復流產的定義有多種，相應的，可能在不同次數流產后進行評估。美國生殖醫學會（ASRM）對反復流產的定義是“不同于不孕癥、至少2次妊娠失敗的疾病”，建議在每次不明原因性流產之后都進行一定評估，在第3次或以上流產后進行徹底評估（Fertil.Steril.2008;89:1603）。

但很多專家認為，在連續2次流產后就應當全面檢查。所有妊娠中自發流產的發生率為0~15%，連續妊娠失敗的次數越多，再次妊娠時流產的風險就越高。不過，與第2次妊娠失敗后的復發率相比，第3次失敗后復發率僅輕度增加。因此，我和許多專家認為連續2次妊娠失敗后就有理由進行徹底評估。

雖然對于反復流產的病因仍有很多不確定之處，但我們能夠或應當研究一些可能的病因，涉及解剖學、遺傳學及分子學異常，也包括內分泌疾病和抗磷脂綜合征等。不論是什么原因引起的反復流產，心理支持都是十分必要的。而且當能夠找到可能病因時，我們就可以告知患者及其配偶并給其下次妊娠帶來活產的希望。

病因學

反復流產已被證明與多種因素和病變有關。雖然有部分患者在孕中期反復流產，但反復流產多數發生在孕早期。孕早期與孕中期反復流產的病因常常不同，需要進行不同的檢查。下面主要談孕早期反復流產。

很多反復流產患者存在子宮結構異常。在近期發表的一項研究中，對流產后患者行宮腔鏡檢查發現，約20%~40%的患者存在先天性或獲得性子宮異常，先天性異常如部分/全部子宮縱隔或弓形子宮，獲得性異常如子宮內粘連、肌瘤或息肉（Eur.J.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol.2011;156:101-4）。宮腔鏡檢查結果與流產次數之間無顯著關聯。評估子宮內因素非常重要，因為這類因素可以通過手術糾正，而且糾正后再次妊娠常常能成功。

眾所周知，染色體異常是流產的主要病因，而且妊娠失敗時年齡越大者的染色體異常率越高。已有多篇報道稱，50%~70%的流產胎兒存在染色體組型染色體異常，這種表型或許可以解釋35歲以上女性的反復流產。

部分夫妻中可能有一方攜帶均衡的染色體重排，因此對夫妻雙方均進行染色體組型評估或許可揭示反復流產的病因。對娩出物進行染色體組型評估也可能有幫助，如果結果正常，就應當考慮反復流產更可能是由其他原因所致。

某些內分泌疾病也與反復流產有關，不過尚不建議在無臨床癥狀的情況下常規行內分泌檢查。例如糖尿病控制不佳可增加孕早期流產的風險，如果下次妊娠時糖尿病仍未得到良好控制，就可能再次發生流產。對于孕早期的孕酮水平尚無統一標準，但黃體期缺失或孕酮缺乏被認為與反復流產有關。

甲狀腺功能障礙已被證明與反復流產有關，而近期有關甲狀腺自身免疫與甲狀腺功能正常女性流產的報道也值得考慮。一項Meta分析納入了31項流產相關研究，其中28項研究顯示甲狀腺自身抗體與流產之間呈正相關（BMJ2011;342:d2616）。近期另一項Meta分析的作者也得出了相似的結論，即甲狀腺自身免疫與甲狀腺功能正常女性流產風險增加有關，不過這一關聯未必是因果關系（Clin.Endocrinol.［Oxf.］2011;74:513-9）。

遺傳性易栓癥在反復流產中的作用眾說紛紜，近年來“所有易栓癥均增加女性反復流產風險”的觀點越來越受到質疑。最初的病例對照研究提示，遺傳性易栓癥（包括凝血因子ⅤLeiden缺乏、凝血酶原基因突變、抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白質C缺乏，以及蛋白質S缺乏）女性患者的流產風險增加，但之后的前瞻性評估顯示這些遺傳性疾病更可能與較晚期妊娠失敗有關，而非早期反復流產。

抗磷脂綜合征（APS）仍被視為反復流產的一個主要因素，可能有多達15%的反復流產是由APS所致。APS是一種自身免疫性疾病，除了表現為抗磷脂抗體陽性之外，可引起血管事件或不良妊娠預后。其診斷依據是，間隔至少12周的2次檢查發現1或2種臨床表現且抗體陽性。